Temas Dermatolgicos

Melasma

Maro/Abril 2014

Denise Steiner

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Denise Steiner

O melasma uma das queixas mais frequentes nos consultrios de dermatologia. Tambm conhecido como mancha de gravidez ou cloasma, uma hipermelanose adquirida, crnica, de etiologia no bem definida, caracterizada por mculas (manchas) de colorao acastanhada, simtricas em reas expostas da pele, principalmente nas regies frontal e malar. uma condio comum, afeta indivduos de todas as raas e ambos os sexos, sendo mais observada em mulheres em idade frtil, com fototipos mais altos (tipos IV e V na escala de Fitzpatrick) e que vivem em reas com elevada radiao ultravioleta (UV). Esta uma dermatose de grande impacto psicolgico, devido ao aspecto inesttico de suas leses, cronicidade e s dificuldades de tratamento. A classificao do melasma feita de acordo com a localizao do pigmento, que pode ser epidrmico ou misto. Para o correto diagnstico, necessrio utilizar a lmpada de Wood ou realizar o exame histopatolgico. Esta classificao tem especial importncia para definir a escolha teraputica e o prognstico.

Em relao sua etiopatogenia, h ainda muito para ser esclarecido. Embora a maioria dos casos de homens e um tero dos casos de mulheres paream ser de carter idioptico, a ocorrncia familiar em 30% dos casos sugere predisposio gentica. Recentemente foi descrito que um downregulation do gene H19, detectado nos pacientes com melasma, estimula a melanognese. Este estmulo teria ainda um efeito aditivo na superexpresso da tirosinase na presena do estrgeno. A exposio solar considerada o fator mais importante e est implicado na peroxidao de lipdeos na membrana celular, com liberao de radicais livres, que estimulam os melancitos. Sabe-se que, aps uma nica exposio solar, ocorre um aumento do tamanho de melancitos, acompanhado um aumento da atividade da tirosinase. Em apenas cinco dias aps a exposio solar, j se pode detectar o aumento de elastose solar, tirosinase e do nvel de protena relacionada tirosinase (TRP-1).

Exposies repetitivas elevam a quantidade de melanossomas, bem como a de melancitos ativos, o que justifica a relao da exacerbao e/ou surgimento do melasma aps a exposio solar. Fatores hormonais como gravidez e uso de anticoncepcionais orais tambm tm tido uma importante associao ao problema. Outros fatores tambm podem influenciar, como o uso de medicamentos fototxicos e a disfuno da tireoide.

Recentemente, estabeleceram-se interaes entre vascularizao cutnea e melanognese e h estudos mostrando que inibidores da plasmina (como o cido tranexmico) melhoram o melasma. Mas ainda falta determinar quais os hormnios e os mecanismos envolvidos no desenvolvimento do melasma.

J existem terapias com resultados totalmente satisfatrios para o melasma. Vrias propostas tm sido feitas, com o principal objetivo de clarear as manchas, preveni-las e reduzir a rea afetada e o nmero de efeitos adversos. O uso de protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) associado a cremes despigmentantes fundamental. Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formao do melasma, seja por inibio da tirosinase (hidroquinona, tretinona, cido azelaico e cido kgico, por exemplo), por supresso no seletiva da melanognese (corticoides e cido tranexmico), por inibio de espcies reativas de oxignio (cido azelaico e antioxidantes), por remoo de melanina (peelings qumicos e/ou fsicos) ou por dano trmico (luz intensa pulsada, laser).

Geralmente, para se obter uma melhor resposta teraputica, o que se observa a necessidade de combinar tratamentos. Alm dos recursos clnicos, pode-se ainda associar, principalmente nos casos refratrios, procedimentos como peelings qumicos, microdermoabraso, luz intensa pulsada e lasers fracionados. No entanto, todos estes procedimentos devem ser indicados com cautela, devido ao risco de hiperpigmentao ps-inflamatria e efeito rebote das leses do melasma. primordial o esclarecimento do paciente sobre a cronicidade de sua patologia, as dificuldades teraputicas e a necessidade de aderncia estrita proteo solar de amplo espectro e do tratamento de manuteno. A descontinuao do uso de plulas anticoncepcionais, produtos cosmticos perfumados e drogas fototxicas so condutas plausveis.

Muitos estudos e pesquisas vm sendo realizados no sentido de atualizar e revisar os mecanismos causadores do melasma e desvendar teraputicas cada vez mais efi cientes. No entanto, as evidncias de eficcia, especialmente das substncias novas e menos consagradas, ainda so limitadas, e algumas controvrsias persistem, pela heterogeneidade e escassez de estudos bem delineados e de forte impacto.



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