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O melasma é uma das queixas mais frequentes nos consultórios de dermatologia. Também conhecido como mancha de gravidez ou cloasma, é uma hipermelanose adquirida, crônica, de etiologia não bem definida, caracterizada por máculas (manchas) de coloração acastanhada, simétricas em áreas expostas da pele, principalmente nas regiões frontal e malar. É uma condição comum, afeta indivíduos de todas as raças e ambos os sexos, sendo mais observada em mulheres em idade fértil, com fototipos mais altos (tipos IV e V na escala de Fitzpatrick) e que vivem em áreas com elevada radiação ultravioleta (UV). Esta é uma dermatose de grande impacto psicológico, devido ao aspecto inestético de suas lesões, à cronicidade e às dificuldades de tratamento. A classificação do melasma é feita de acordo com a localização do pigmento, que pode ser epidérmico ou misto. Para o correto diagnóstico, é necessário utilizar a lâmpada de Wood ou realizar o exame histopatológico. Esta classificação tem especial importância para definir a escolha terapêutica e o prognóstico.

Em relação à sua etiopatogenia, há ainda muito para ser esclarecido. Embora a maioria dos casos de homens e um terço dos casos de mulheres pareçam ser de caráter idiopático, a ocorrência familiar em 30% dos casos sugere predisposição genética. Recentemente foi descrito que um downregulation do gene H19, detectado nos pacientes com melasma, estimula a melanogênese. Este estímulo teria ainda um efeito aditivo na superexpressão da tirosinase na presença do estrógeno. A exposição solar é considerada o fator mais importante e está implicado na peroxidação de lipídeos na membrana celular, com liberação de radicais livres, que estimulam os melanócitos. Sabe-se que, após uma única exposição solar, ocorre um aumento do tamanho de melanócitos, acompanhado um aumento da atividade da tirosinase. Em apenas cinco dias após a exposição solar, já se pode detectar o aumento de elastose solar, tirosinase e do nível de proteína relacionada à tirosinase (TRP-1).

Exposições repetitivas elevam a quantidade de melanossomas, bem como a de melanócitos ativos, o que justifica a relação da exacerbação e/ou surgimento do melasma após a exposição solar. Fatores hormonais como gravidez e uso de anticoncepcionais orais também têm tido uma importante associação ao problema. Outros fatores também podem influenciar, como o uso de medicamentos fototóxicos e a disfunção da tireoide.

Recentemente, estabeleceram-se interações entre vascularização cutânea e melanogênese e há estudos mostrando que inibidores da plasmina (como o ácido tranexâmico) melhoram o melasma. Mas ainda falta determinar quais os hormônios e os mecanismos envolvidos no desenvolvimento do melasma.

Já existem terapias com resultados totalmente satisfatórios para o melasma. Várias propostas têm sido feitas, com o principal objetivo de clarear as manchas, preveni-las e reduzir a área afetada e o número de efeitos adversos. O uso de protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) associado a cremes despigmentantes é fundamental. Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formação do melasma, seja por inibição da tirosinase (hidroquinona, tretinoína, ácido azelaico e ácido kógico, por exemplo), por supressão não seletiva da melanogênese (corticoides e ácido tranexâmico), por inibição de espécies reativas de oxigênio (ácido azelaico e antioxidantes), por remoção de melanina (peelings químicos e/ou físicos) ou por dano térmico (luz intensa pulsada, laser).

Geralmente, para se obter uma melhor resposta terapêutica, o que se observa é a necessidade de combinar tratamentos. Além dos recursos clínicos, pode-se ainda associar, principalmente nos casos refratários, procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, luz intensa pulsada e lasers fracionados. No entanto, todos estes procedimentos devem ser indicados com cautela, devido ao risco de hiperpigmentação pós-inflamatória e efeito rebote das lesões do melasma. É primordial o esclarecimento do paciente sobre a cronicidade de sua patologia, as dificuldades terapêuticas e a necessidade de aderência estrita à proteção solar de amplo espectro e do tratamento de manutenção. A descontinuação do uso de pílulas anticoncepcionais, produtos cosméticos perfumados e drogas fototóxicas são condutas plausíveis.

Muitos estudos e pesquisas vêm sendo realizados no sentido de atualizar e revisar os mecanismos causadores do melasma e desvendar terapêuticas cada vez mais efi cientes. No entanto, as evidências de eficácia, especialmente das substâncias novas e menos consagradas, ainda são limitadas, e algumas controvérsias persistem, pela heterogeneidade e escassez de estudos bem delineados e de forte impacto.