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O melasma é uma hipermelanose adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas acastanhadas e localizadas principalmente no rosto. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de 10% dos homens.

As manchas comprometem áreas expostas, são extensas e sem delimitação. O melasma pode ser dividido em malar, centro-facial e mandibular, conforme a região comprometida. Pode aparecer ou piorar na gravidez e, neste caso, é chamado de cloasma gravídico. O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico. A lâmpada de Wood, que emite luz UV sobre a pele, realça o melasma epidérmico e mascara o melasma dérmico.

O exame histopatológico releva, nos casos de melasma epidérmico, depósito aumentado de pigmento melânico na camada basal e através de toda epiderme, inclusive no estrato córneo. O melasma dérmico é caracterizado pelo depósito de melanina nos macrófagos perivasculares ao redor dos vasos superficiais e profundos. O melasma pode ser misto, com excesso de pigmento na epiderme em certas áreas e excesso de pigmento na derme em outras. Há controvérsia se ocorre ou não aumento do número de melanócitos, mas existe maior número de melanossomas nos dendritos destes.

As causas do melasma são desconhecidas. Podem estar relacionadas a fatores genético raciais, hormonais e ambientais, como a radiação UV. O cloasma gravídico está associado a mudanças hormonais no período da gravidez e, em geral, desaparece após o parto.

Há fortes indícios da participação do estrógeno e da progesterona na etiologia dessas manchas, por causa da relação destes hormônios tanto com a gravidez como com o uso de anticoncepcionais.

Dosagens séricas desses hormônios em mulheres com melasma são normais e idênticas àquelas aplicadas no grupo controle. Já foram encontrados receptores estrogênicos nos melanócitos cultivados e foi demostrado que o hormônio aumenta a melanogenese e a atividade da tirosinase. Alguns estudos comprovaram que o estradiol, o estriol e o estrona, em níveis fisiológicos, estimulam a formação de melanina e a atividade do tirosinase. Alguns autores realçam a relação entre o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a produção melânica.

Os melanócitos do melasma parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal, pois, quando são abrasados, voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que eles tenham receptores e que a ligação hormônio-receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.

A radiação ultravioleta do Sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos in vivo e em culturas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e a transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolva a oxidação de melanina pré-formada e se relacione à UVA (320-400 nm).

A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação UV.

Para o tratamento do melasma devemos traçar um plano estratégico, com o objetivo de obter resultados mais satisfatórios, uma vez que se trata de dermatose crônica e de etiopatogenia desconhecida.

A estratégia consiste na:

1. Proteção em relação à radiação solar

2. Inibição da atividade dos melanócitos

3. Inibição da síntese de melanina

4. Remoção da melanina

5. Destruição dos grânulos de melanina

Vamos realçar a importância dos clareadores no tratamento do melasma.

A inibição da síntese de melanina pode ser feita com tratamento tópico, utilizando vários clareadores para inibir a síntese da melanina:

a) Inibidor da tirosinase: hidroquinona, ácido kójico, ácido azeláico, arbutin e Melawhite

b) Inibição da produção de melanina: ácido ascórbico, magnésio-L-ascorbil-2-fosfato e glutationa

c) Toxicidade seletiva ao melanócito: mercúrio amoniacal, isopropilcatecol, N-acetil-4-S-cistearninofenol, N-2,4-acetoxifenil-etilacetamina e N-acetilcisteína

d) Supressão não seletiva da melanogenese: indometacina e corticoesteroides

Concentrações superiores a 10% irritam a pele, provocando avermelhamento e piora da mancha.

A hidroquinona ainda é o despigmentante mais utilizado para o tratamento do melasma. A associação de hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% e dexametasona 0,05% em veículo alcoólico é conhecida como fórmula de Kligman, o qual a preconizou para o uso no melasma.

O ácido retinoico ou tretinoína foi usado em vários trabalhos comparativos e comprovou seu efeito clareador. Essa substância melhora e homogeneiza o estrato córneo, e promove efeito de “limpeza” da melanina localizada na epiderme. Além de potencializar o efeito da ludroquiriona, a tretinoína tem efeito despigmentante primário, cujo mecanismo de ação não é explicado.

O corticoesteroide tem efeito despigmentante e vários trabalhos demonstram esta ação. Na fórmula de Kligman, a associação com corticoide diminui o potencial irritante da tretinoína e também o da hidroquinona. Por outro lado, o efeito colateral de atrofia, que ocorre com o uso dos corticoides, é compensado pelo efeito proliferativo do ácido retinoico. A fórmula de Kligman pode ser modificada para outros veículos ou as concentrações de cada agente. Alguns autores preconizam o uso de betametasona em vez da dexametasona. Associados ao uso da fórmula de Kligman, podem ser intercalados produtos como alfa-hidroxi-ácidos, principalmente o ácido glicólico e o láctico, entre outros.

O ácido azeláico é um ácido dicarboxílico que compete com a tirosinase, inibindo sua atividade. Sua ação também é antioxidante, preconizando-se a dose de 20%. Alguns trabalhos tentam demonstrar que o ácido azeláico 20% teria o mesmo efeito da hidroquinona 4%. Essa não é minha experiência, pois considero a hidroquinona mais ativa.

A vitamina C de uso tópico, em doses adequadas, inibe a ação da tirosinase além de ter efeitos antioxidantes.

Trabalhos atuais demonstram sua eficácia no tratamento de manchas tipo melasma in vitro, porém in vivo sua ação é limitada pela instabilidade. Novos produtos estão no mercado com concentrações mais altas de vitamina C, porém há dificuldades de estabilização e penetração. O produto eficiente é aquele que tem concentração entre 5% a 10% de ácido ascórbico em solução hidroalcoólica. A atividade antioxidante da vitamina C é importante, uma vez que a radiação solar induz à melanogenese, incitando a formação de radicais livres.

O ácido kójico é citado em alguns trabalhos. É um derivado do arroz e também inibe a ação da tirosinase. É pouco irritante e pode ser associado a outras substâncias, na concentração de 0,5% a 2%.

O arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2% a 4%, provocando menor irritação do que a hidroquinona. Outras substâncias mencionadas na literatura, como Melawhite, isopropilcatenol, cisteaminofenol, Melfade, entre outras, necessitam de confirmação, pois há relatos esparsos sem controle cego.