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3. Melasma: sempre um desafio

O melasma é uma das queixas mais frequentes nos consultórios de dermatologia. Conhecido também como manchas de gravidez ou cloasma, é uma hipermelanose adquirida, crônica, de etiologia não bem definida, caracterizada por máculas (manchas) de coloração acastanhada, simétricas em áreas expostas da pele, principalmente na região frontal e malar. É uma condição comum, acomete indivíduos de todas as raças e de ambos os sexos, sendo mais observada em mulheres em idade fértil e com fototipos mais altos – mais morenas (IV – V de Fitzpatrick) e que vivem em áreas com elevada radiação ultravioleta (UV).

Constitui uma dermatose de grande impacto psicológico, devido ao aspecto inestético de suas lesões, à cronicidade e à complexidade do tratamento.

Recentemente, com o alto desenvolvimento da ciência genética, foi observado que o gene H19 se comporta de forma mais lenta em pessoas que apresentam melasma, e isso pode estar relacionado à intensificação da ação da enzima tirosinase, que, por sua vez, aumenta a quantidade de melanina.

A exposição solar é considerada a principal causa, e hoje já podemos entender por que o sol piora tanto o melasma. Isso está relacionado à grande produção de radicais livres gerada pela exposição aos raios ultravioleta. O excesso de radicais livres gera inflamação na pele e estimula a tirosinase, aumentando a pigmentação. Exposições repetitivas levam a um aumento do número de melanossomas, bem como do número de melanócitos ativos. Estes fatos justificam a exacerbação e/ou o surgimento do melasma após a exposição solar.

Fatores hormonais, especialmente na gravidez, e o uso de anticoncepcionais orais também estão relacionados à piora e ao surgimento do melasma.

Recentemente, estabeleceram-se interações entre o aumento da vascularização cutânea e a melanogênese. Em vista dessas novas descobertas, hoje podemos classificar o melasma como vascular ou não vascular, e no primeiro, o tratamento também precisa atingir as lesões vasculares.

Até o momento, existem terapias com resultados totalmente satisfatórios para o melasma. Várias propostas têm sido feitas, com o objetivo de clarear as lesões, preveni-las e reduzir a área afetada, com o menor número possível de efeitos adversos.

O uso de protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) com cor é fundamental. Sabemos que a luz visível, aquela das lâmpadas e dos computadores, também provoca o escurecimento da pele. Esse é um aspecto importante do tratamento, pois não temos um filtro solar específico para a luz visível. O filtro para proteger da luz visível precisa ter cor, pois o pigmento bloqueia essa radiação.

Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formação do melasma, seja por inibição da tirosinase (hidroquinona, tretinoína, ácido azelaico e ácido kógico, por exemplo), por supressão não seletiva da melanogênese (corticoides e ácido tranexâmico), por inibição de espécies reativas de oxigênio (ácido azelaico e antioxidantes), por remoção de melanina (peelings químicos e/ou físicos) ou por dano térmico (luz intensa pulsada, laser). Geralmente, para se obter uma melhor resposta terapêutica, o que se observa é a necessidade de tratamentos combinados.

Podemos associar, principalmente nos casos refratários, procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, luz intensa pulsada, laser fracionado e laser vascular, além do laser Q-Switched ND:YAG (aprovado especificamente pelo FDA para o tratamento do melasma). Alguns estudos têm mostrado benefícios com o uso do microagulhamento. Todos estes procedimentos devem ter indicação e acompanhamento médico.

É primordial o esclarecimento do paciente com melasma sobre a cronicidade de sua patologia, a dificuldade terapêutica e a necessidade da aderência estrita à proteção solar de amplo espectro e de tratamento de manutenção. Muitos estudos e pesquisas continuam sendo realizados no sentido de atualizar e revisar o mecanismo desta patologia e desvendar terapêuticas cada vez mais eficazes.