Dermatite de Contato e os Cosméticos

     No mundo todo, mulheres e homens usam uma profusão de produtos de limpeza para a pele e para os cabelos, como sabonetes e shampoos, além de cosméticos, por exemplo, cremes e soros rejuvenescedores.

     Não importa nossa idade, a cidade onde moramos e nossa condição socioeconômica, praticamente todos nós estamos ligados à abrangente indústria de cosméticos.

     Em 2014, o mercado mundial de cosméticos foi avaliado em US$ 460 bilhões e estima-se que atingirá US$ 67 bilhões em 2020.¹ Embora os esforços de marketing e publicidade tenham aberto caminho para um crescimento contínuo do setor de cosméticos, esse impulso não se transformou em práticas regulatórias igualmente renovadas em algumas partes do mundo.

      A crescente preocupação pública sobre a segurança dos cosméticos forçou o Congresso dos Estados Unidos a decretar o Food, Drug, and Cosmetic Act (FDCA), em 1938. Essa lei trouxe a indústria de cosméticos para a supervisão geral da U.S. Food and Drug Administration (FDA). De acordo com sua estrutura, a FDA baseia-se no público e nos médicos para realizar ações relacionadas a produtos, como alimentos, medicamentos e cosméticos, com potencial problemático.

     Embora as leis estaduais dos EUA tenham optado por permitir controles mais rígidos sobre os cosméticos, o governo federal não chegou a emitir nova legislação regulatória sobre esses produtos, nem surgiram emendas substanciais vindas do FDCA.² Essencialmente, desde sua criação, o FDCA apenas definiu o termo cosmético e proibiu a adulteração ou informações falsas sobre eles. Além disso, o Fair Packaging and Labeling Act, de 1973, estabeleceu outros regulamentos sobre a rotulagem de cosméticos, enquanto o Voluntary Cosmetic Regulation Program (VCRP) ajudou a direcionar a atuação do programa do Cosmetic Ingredient Review (CIR) ao priorizar testes de ingredientes específicos.²

      Até março de 2017, o CIR já tinha completado as avaliações de segurança de 4.740 ingredientes de cosméticos.³ Desse total, 4.611 ingredientes foram considerados seguros, 12 inseguros e sobre os demais 117 não se tinham informações suficientes disponíveis.3 Entretanto, nos casos de ingredientes inseguros, o CIR e a FDA não têm poder para retirar do mercado cosméticos que os contenham.²

     O Research Institute for Fragrance Materials (RIFM) também foi criado para ajudar a avaliar a segurança dos ingrediente das fragrâncias.⁴ Da mesma forma que o CIR e a FDA, o RIFM publica suas avaliações de ingredientes, mas não tem autoridade para retirar do mercado produtos contendo ingredientes que causam preocupação. Também não existe nenhum órgão para realizar a avaliação dos documentos primários que servem de base para a produção desses relatórios. Essencialmente, pelo que a indústria de cosméticos sabe, a atual legislação dos Estados Unidos joga a responsabilidade pela garantia da segurança de ingredientes de cosméticos nos ombros dos fabricantes dos produtos.

     Diante desse panorama, Dianne Feinstein, senadora do estado da Califórnia, lançou recentemente o Personal Care Products Safety Act (PCPSA), que visa dar à FDA autoridade para retirar do mercado os cosméticos inseguros, exige que sejam feitos, pelos fabricantes, relatórios obrigatórios de eventos adversos e propõe uma revisão anual de segurança de,no mínimo, cinco ingredientes.⁴ Na Tabela 1 é mostrada a linha do tempo regulatória.

     Reações adversas a cosméticos podem acontecer, embora essas ocorrências tenham diminuído com o tempo.⁵ Ainda assim, algumas reações não têm sido relatadas,² portanto, para incentivar relatos de eventos adversos, a FDA abriu seu sistema de relatórios, o Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN) Adverse Event Reporting System (CAERS) ao público em geral.⁴ Desde a criação do CAERS, observou-se o crescimento de eventos adversos registrados nesse sistema: 436 eventos foram registrados em 2014, 706 em 2015 e 1.591 em 2016.⁴ As categorias de cosméticos mais comumente citadas incluem produtos para cabelos e para a pele, seguidas por categorias relacionadas a tatuagens.⁴

     A doutora Linda Katz, diretora do setor de cosméticos e pigmentos do CFSAN, atribui o crescimento dos eventos adversos a poucos casos de maior relevância, além do maior conhecimento dado pela FDA aos consumidores e aos profissionais de saúde para que passassem a relatar, com mais frequência, esse tipo de evento.

     A experiência pessoal dos autores na Universidade da Califórnia, em San Francisco, é que a maioria das reações adversas – principalmente dermatite de contato irritante e alérgica – não chega a ser relatada.

     Conforme mencionamos, os produtos cosméticos e de cuidados com a pele às vezes podem causar reações adversas, mais comumente a inflamação da pele. Dermatite é o termo geral usado para caracterizar uma inflamação que causa prurido e eritema. Quando é causada por materiais exógenos que entram em contato diretamente com a pele, a dermatite passa a ser chamada dermatite de contato.

      Existem dois tipos de dermatite de contato, a dermatite de contato irritante (DCI) e a dermatite de contato alérgica (DCA), sendo a DCI a forma mais comum, representando a maioria dos casos da doença.^6-10

     Enquanto a DCA é um tipo de reação de hipersensibilidade tipo IV e precisa da ocorrência uma sensibilização anterior, a DCI não envolve o sistema imunológico, portanto, não é uma alergia.¹¹ Há grande sobreposição de sintomas clínicos, histológicos e moleculares entre os dois tipos de dermatite.¹¹ Porém a diferenciação entre esses dois tipos é de fundamental importância, uma vez que os tratamentos alergênicos devem ser evitados e os irritantes podem ser tolerados, desde que em doses pequenas.

     Embora seja difícil estimar a prevalência da DCA causada por cosméticos na população geral – sabendo-se que, muito provavelmente, sua prevalência é subestimada, pois a maioria das pessoas afetadas simplesmente deixa de usar o produto e busca atendimento médico –, alguns estudos tentaram chegar a essa estimativa. Menkart sugeriu que ocorre uma reação adversa a cosméticos aproximadamente uma vez a cada 13,3 anos, por pessoa.¹² Outra análise chegou a uma taxa de prevalência de DCA por cosméticos, em sete estudos diferentes, da ordem de 9,8%.¹³

     Para dar um exemplo dramático dessas reações adversas, o North American Contact Dermatitis Group (NACDG) realizou um patch teste em 10.061 pacientes com suspeita de DCA, durante sete anos. Desse total, 23,8% das mulheres e 17,8% dos homens referiram que tiveram pelo menos uma reação alérgica ao teste, causada pelo cosmético.¹⁴

     Park e Zipplin destacaram os sítios mais frequentes da DCA induzida por cosméticos e os alérgenos mais comuns (Tabela 2)15-30 pois, para pacientes com DCA, o principal fundamento do controle da doença é evitar o alérgeno causador.

     Evitar alérgenos tornou-se mais viável com o Fair Packaging and Labeling Act, de 1973, que exige que, nos Estados Unidos, os ingredientes dos cosméticos sejam listados em suas embalagens. Contudo, o problema continua em relação às fragrâncias – uma das principais causas da alergia de contato por cosméticos – uma vez que os ingredientes das fragrâncias não precisam ser mostrados individualmente nos rótulos.

     Evitar o formaldeído também parece ser difícil. No ano 2000, Rastogi constatou que o conteúdo de formaldeído estava incorretamente indicado em 23% a 33% dos produtos testados.¹⁶

     Finalmente, um valioso recurso para os médicos e pacientes para o controle da DCA induzida por cosméticos é o Contact Allergen Management Program, desenvolvido e gerenciado pela American Contact Dermatitis Society. Essa base de dados informatizada contém milhares de produtos cosméticos e de cuidados pessoais. Antes de entrar nessa base de dados, os produtos são testados em pacientes e os alérgenos identificados. A partir daí, é gerada uma lista de todos os produtos seguros para uso pelos pacientes, facilitando que evitem agentes alergênicos.

     Além dos consumidores, profissionais da beleza, como esteticistas, cabeleireiros e manicures, têm contato frequente com produtos cosméticos e de cuidados pessoais, podendo esta  especialmente correndo risco de reações adversas.

      Na verdade, há mais de 1 milhão de profissionais de beleza nos EUA – e vários milhões no mundo todo – sendo que a maioria deles são mulheres em idade reprodutiva. Os mais comuns especialistas em uso de cosméticos são os cabeleireiros e manicures, e esses profissionais entram em contato constante e diariamente com possíveis alérgenos. A principal preocupação é com os cabeleireiros e manicures.

     A nitrosamina é o principal ingrediente das tinturas de cabelos e exige bioativação, possibilitando assim a ocorrência de potenciais efeitos adversos em outros locais além do sítio principal de exposição.³¹ A nitrosamina também já demonstrou mutagenicidade in vitro e propriedade cancerígenas in vivo. Por exemplo, em 1975, Ames et al.³² projetaram um teste bacteriano para detectar mutagenicidades químicas e a nitrosamina teve resultado positivo nesse teste. O 4-nitroquinoline-N-oxide foi colocado em placas de Petri com mutações especialmente constituídas de Salmonella typhimurium, e com histidina. Esse experimento reverteu as cepas mutantes ao seu tipo original, o que sugeriu a ocorrência da mutagenicidade da nitrosamina in vitro. Poucos anos mais tarde, em 1981, Sontag³³ mostrou as propriedades cancerígenas da nitrosamina in vivo. Onze benzenodiaminas substituídas foram testadas em ratos e camundongos, dos quais quatro benzenodiaminas induziram significantes incidências de tumores tanto nos ratos quanto nos camundongos.

     Porém, embora a nitrosamina possa ter sido cancerígena em estudos com outros animais, ainda não há evidência para afirmar que o composto seja cancerígeno em seres humanos.³⁴

     Para manicures, o esmalte de unhas é a principal fonte de exposição à riscos, pois esses produtos contêm tolueno, plastificantes (ou seja, ftalato de dibutila) e formaldeído.

     Evidentemente, cabeleireiros e manicures compartilham o mesmo ambiente de trabalho e com frequência realizam as mesmas tarefas. Essa sobreposição de espaço e de tarefas no mesmo espaço poderia aumentar a exposição a produtos químicos profissionais pelos dois grupos de profissionais.

     Enquanto alguns estudos já tenham indicado que existe uma associação entre o trabalho de cabeleireiro e riscos à sua saúde, outros estudos não conseguiram comprovar essa associação. Em 2004, Nohyneck et al.³⁵ realizaram um estudo que mostrou não haver correlação entre a exposição ocupacional às tinturas de cabelos e o câncer, nem correlação entre essa exposição e outros problemas de saúde. Contudo, esse estudo concentrou-se na toxicidade aguda e nos efeitos das tinturas de cabelos na saúde, mas não examinou os resultados de uma exposição de longo prazo. Igualmente, em 2006, Hougaardet et al.36 constataram que os cabeleireiros e o público geral apresentavam taxas semelhantes de infertilidade.

      Por outro lado, em 2009, Renda et al.³⁷ identificaram uma elevação do risco de subfertilidade e distúrbios menstruais nas cabeleireiras em comparação com mulheres trabalhando em escritórios e em lojas. Mais tarde, em 2010, Harling et al.³⁸ realizaram uma meta-análise de 42 estudos, que mostrou maior e estatisticamente significante risco de câncer de bexiga entre cabeleireiros, especialmente em profissionais com mais de 10 anos de profissão.

     Ainda sobre os riscos, o aldeído fórmico (formaldeído ou formol) gera dados mais definitivos. Segundo a International Agency for Research on Cancer (IARC), o U. S. National Toxicology Program (NTP), a Environmental Protection Agency (EPA) e a Occupational Safety and Health Administ ration (OSHA), o formaldeído é considerado cancerígeno em seres humanos.

     Duong et al.³⁹ realizaram uma meta-análise de 18 estudos com seres humanos para conhecer a correlação entre a exposição materna ao formaldeído e os efeitos adversos de reprodução e desenvolvimento do feto. Os resultados revelaram maior risco de abortos espontâneos em mulheres expostas ao formaldeído. Uma avaliação de estudos com animais chegou a constatações semelhantes: houve associações positivas entre a exposição ao formaldeído e a toxicidade reprodutiva, especialmente em homens. Embora tenha sido constatado um relacionamento positivo, ainda não se tem plena clareza dos mecanismos pelos quais o formaldeído induz toxicidades na reprodução e no desenvolvimento do embrião.

     Os efeitos do tolueno, solvente orgânico usado comumente, foram estudados extensivamente. A inalação de tolueno durante a gravidez mostrou que causa restrições de crescimento, malformações congênitas, atraso no desenvolvimento do embrião e parto prematuro.⁴⁰ Em estudo no qual ratos machos inalaram de 4.000 a 6.000 ppm de tolueno durante 2 horas por dia, durante um mês, os ratos com as maiores exposições ao tolueno apresentaram contagem de espermatozoides significantemente reduzida, além de estes terem menor motilidade, qualidade e penetração no óvulo, além de maiores taxas de espermatozoides com anomalias morfológicas.⁴¹

     Quando ratas prenhes foram expostas ao tolueno uma vez por dia, após o 6º dia de gestação até o 19º dia, os resultados mostraram redução de 15% no número de células do prosencéfalo das crias. Também houve reduções na mielinazação neocortical.⁴²

     Esses achados eram compráveis aos retardos de desenvolvimento, de incapacidade de linguagem e de hiperatividade constatadas em crianças com exposição precoce ao tolueno. Além disso tudo, a redução de peso do nascituro e o menor tempo de idade gestacional são os resultados relatados mais frequentemente na exposição ocupacional ao solvente durante a gravidez.⁴³

     Embora uma análise recente conduzida pelo Cosmetic Ingredient Review (CIR) reafirme que os parabenos são seguros para uso em cosméticos,⁴⁴ esses conservantes vêm sendo submetidos a constantes pesquisas, por causa de suas alegadas atividades de ruptura endócrina observadas in vitro e in vivo.^45-47 Há estudos in vitro que sugerem sua conexão com a infertilidade de animais machos, além de câncer em células mamárias de seres humanos.⁴⁸ Em 2013, Wróbel e Gregoraszczuk⁴⁹ afirmaram a existência de associações entre parabenos e câncer de mama ao demonstrar a capacidade dos parabenos de estimular a proliferação de células humanas de câncer de mama por meio de maior secreção de estradiol e da atividade da aromatase.

     A pesquisa incessante sobre os efeitos na saúde humana dos ingredientes dos cosméticos e dos produtos de cuidados com a pele, como esses que descrevemos, é fundamental. Em primeiro lugar, para assegurar a segurança do consumidor, além das constatações aqui relatadas – independentemente da relevância dos protocolos –, levaram alguns fabricantes a descontinuar o uso desses ingredientes em seus cosméticos.⁵⁰ Essa atitude, efetivamente, reforça a abordagem preventiva e reduz o número de opções efetivas que estão à disposição dos profissionais da área de desenvolvimento de produtos. Considerando a atual situação de queixas contra ingredientes de cosméticos, ainda há muitas dúvidas válidas a ser consideradas.

 Deveria haver mais regulamentação?
     A U.S. Food and Drug Administration (FDA) baseia-se solidamente na indústria de cosméticos para sua autorregulamentação, visando assegurar a segurança do usuário. Enquanto a FDA assume as tarefas de estabelecer regras de rotulagem e analisar ingredientes de cosméticos, o grupo que reúne a CIR e o Research Institute for Fragrance Materials (RIFM) não tem nenhuma jurisdição para retirar produtos do mercado.

     Sobre esse tema, a senadora Dianne Feinstein, do estado da Califórnia, emitiu o Personal Care Products Safety Act (PCPSA), que busca dar autoridade à FDA para a retirada do mercado de produtos cosméticos inseguros, exigir que sejam feitos relatórios obrigatórios, pelos fabricantes, sobre eventos adversos causados por cosméticos, além de propor uma análise anual de, pelo menos, cinco ingredientes.⁵¹ Apesar disso, as atuais legislações e regulamentações vigentes nos Estados Unidos são, no máximo, apenas diretrizes.

 Deveria haver sistemas de relatos de eventos adversos? 
     Atualmente, a indústria de cosméticos baseia-se no público e nos médicos para alertar a FDA sobre produtos problemáticos por meio de seu sistema de relatórios, o Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN) Adverse Event Reporting System (CAERS). Nos últimos anos, tem ocorrido elevação gradual de relatos de eventos adversos, o que Linda Katz, diretora do FDA’s Office of Cosmetics and Colors, atribui aos poucos casos de alta significância e à atividade de divulgação e conscientização comandada pela FDA e, dirigida a consumidores e profi ssionais da saúde.

     A American Contact Dermatitis Society tem um programa de gerenciamento de alérgenos de contato, base de dados com milhares de produtos cosméticos e de cuidados pessoais. Nesse sistema, depois de o paciente ser submetido a um patch teste e de o alérgeno ser identificado, o agente agressor é inserido em uma lista para uso do paciente, para evitar inícios de alergia.

 Deveria haver um órgão independente para a análise de casos?
     Em 1976, o CIR foi fundado para ser um órgão independente de análise de segurança de ingredientes de cosméticos. Assim como o RIFM e outros órgãos, o CIR foi criado para fornecer dados científicos e normas, porém não lhe foi dado poder de jurisdição.

     A FDA continua monitorando a indústria de cosméticos a partir de uma abordagem mais indireta, conduzindo e direcionando análises de ingredientes e assessorando empresas sobre os ingredientes potencialmente perigosos presentes em seus produtos.52 Enquanto isso, os incidentes de dermatite de contato atópica (DCA) relacionados com cosméticos continuam ocorrendo, e os efeitos de longo prazo dos cosméticos continuam desconhecidos.

     Em 1979, Menkart⁵³ sugeriu que uma reação adversa a cosméticos ocorre em aproximadamente 13,3 anos por pessoa. Mais recentemente, outra pesquisa constatou que a taxa de prevalência reunida de DCA causada por cosméticos, em sete estudos diferentes, seria de 9,8%.⁵⁴

Será que precisamos de mais testes?
     Novamente, podemos conjecturar: Será que, se houvesse outros órgãos de análise, a incidência e a prevalência de DCA causadas por cosméticos iriam diminuir? Para responder a essa questão, é preciso realizar pré-testes de mercado e a eficácia do cosmético também deve ser testada. O pré-teste deveria ser uma condição para comercializar um produto? Existem medidas de eficácia para cosméticos? Será que os produtos deveriam ter sua eficácia graduada, como ocorre com os protetores solares, que são classificados por seu fator de proteção solar (FPS)?

     A boa notícia é que a ciência que há por trás dos apelos de segurança e eficácia dos cosméticos é substancial. Portanto, enquanto são recomendadas realizar estratégias de cosmetovigilância, a maioria dos consumidores pode sentir-se confiante em usar produtos adequadamente desenvolvidos e fabricados.^55-64

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     Adaptação de artigos publicados originalmente, em inglês,Cosmetics & Toiletries 133(7):40-45, 2018 e 134(1):40-45,2019