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Nas atividades de consultoria, participei de uma reunião para avaliar a situação da Qualidade em empresa do setor, tendo em vista que o volume de não conformidades constatadas pelo cliente apresentava crescimento anormal. Seguindo metodologia tradicional para avaliar o processo da Qualidade, inicio o meu trabalho aplicando conhecida ferramenta gráfica que é o diagrama de Ishikawa, também conhecido como “diagrama de causa e efeito” ou “espinha de peixe”, proposto pelo engenheiro-químico japonês Kaoru Ishikawa, em 1943.
Com esse diagrama pode-se elencar, na ordem de importância, as condições potenciais de gerar não conformidades, bem como os efeitos sobre a qualidade final dos produtos. Isso é similar ao que se comenta sobre os acidentes aéreos, que nunca acontecem por causa única, mas sim devido a um acúmulo de causas potenciais que convergem para um mesmo efeito.
No caso em foco, pude relacionar várias causas potencias:
a) Inexistência de procedimentos claros e atualizados de fabricação dos produtos. Nos casos em que existiam, eles eram ostensivamente desrespeitados pelos manipuladores. Esse desrespeito se dava na alteração de documentos com anotação de ingredientes não adicionados aos lotes e/ou adição em quantidades diferentes das indicadas na formulação.
b) Inexistência de documentação e informações confiáveis quanto às quantidades de insumos utilizados em substituições emergenciais, nas quais não era avaliada a efetiva similaridade entre os insumos, especialmente os ativos. Nesse caso verídico, confirmei os fatos entrevistando colaboradores da área de desenvolvimento, manipuladores e inspetores do controle de qualidade.
c) Havia sobrecarga de atividade na área da Qualidade. Por razões de redução de custos houve diminuição do número de pessoas e as que permaneceram receberam mais atribuições. Trata-se do denominado “efeito elástico”, esticar para ver quando arrebenta.
d) Outra causa era decorrente do conceito de que produção tem prioridade sobre qualquer outro objetivo, acarretando, por exemplo, a despreocupação com o comportamento, as condições ambientais e a manutenção.
e) Completa dissociação entre os vários setores da empresa. Imperava o axioma de que a Qualidade era de responsabilidade do departamento de Controle de Qualidade, o que servia como justificativa para a inoperância e a irresponsabilidade dos demais setores.
f) Desconhecimento ou desinteresse por hábitos de higiene e limpeza, e ausência de monitoramento microbiológico.
g) Inexistência de sistema para avaliação de reclamações e/ ou sugestões dos clientes.
h) Controle de qualidade nominal e não efetivo.
Portanto, com todas essas condições potenciais de não conformidade houve necessidade de realizar um trabalho árduo para evitar que a empresa protagonizasse uma tragédia, como a de um grande acidente aéreo.
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